1. Giới thiệu về bệnh vẩy nến

Bệnh vẩy nến là một bệnh viêm da mãn tính qua trung gian miễn dịch, ảnh hưởng đến khoảng 2–3% dân số toàn cầu. Bệnh đặc trưng bởi các mảng da đỏ, dày, có vảy trắng bạc kèm theo ngứa hoặc đau. Trong số các thể lâm sàng, vẩy nến thể giọt (guttate psoriasis) là thể có liên quan chặt chẽ nhất đến tác nhân nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A (Group A beta-hemolytic Streptococcus – GABHS) ở họng [1].

Vẩy nến thể giọt thường khởi phát đột ngột, với hàng chục đến hàng trăm sẩn nhỏ 1–10 mm, màu hồng đỏ, phân bố rải rác trên thân mình và tứ chi, thường xuất hiện 2–3 tuần sau một đợt viêm họng cấp. Bệnh thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi [2].

2. Siêu kháng nguyên là gì?

Kháng nguyên thông thường chỉ kích hoạt được một tỷ lệ nhỏ tế bào T (khoảng 0,001–0,01%). Ngược lại, siêu kháng nguyên (superantigen – SAg) là những phân tử protein đặc biệt, có khả năng kích hoạt đồng thời một lượng lớn tế bào T, chiếm tới 20–30% toàn bộ tế bào T trong cơ thể [1, 3].

Cơ chế hoạt động của siêu kháng nguyên: Thay vì cần được tế bào trình diện kháng nguyên (APC) xử lý và trình diện theo con đường thông thường, siêu kháng nguyên liên kết trực tiếp với phân tử MHC lớp II và phần biến đổi Vβ của thụ thể tế bào T (TCR Vβ), bỏ qua các bước xử lý thông thường. Kết quả là một làn sóng kích hoạt tế bào T quy mô lớn, kéo theo bùng phát cytokine (“cơn bão cytokine”) cực kỳ mạnh mẽ [1, 3].

3. Các yếu tố tạo nên siêu kháng nguyên trong bệnh vẩy nến

Vi khuẩn liên cầu khuẩn nhóm A (GABHS) là nguồn sản xuất siêu kháng nguyên chính liên quan đến vẩy nến. Các siêu kháng nguyên từ GABHS bao gồm [1, 3]:

Độc tố sinh mủ liên cầu (Streptococcal Pyrogenic Exotoxins – SPE) loại A, B và C: Đây là những protein được tiết ra bởi vi khuẩn, có khả năng kích hoạt tế bào T qua trung gian TCR Vβ. Đặc biệt, SPE-C đã được chứng minh kích thích mạnh mẽ sự tăng sinh tế bào T mang thụ thể Vβ2+.

Mảnh pepsin của protein M type-5 (trọng lượng phân tử 22 kDa): Phân đoạn protein M này hoạt động như một siêu kháng nguyên, kích hoạt tế bào T không theo cơ chế thông thường.

Protein liên kết màng tế bào (CAP) và dạng tiết (SCAP): Đây là các protein màng của vi khuẩn cũng có tính chất siêu kháng nguyên.

Ngoài liên cầu khuẩn, một số vi sinh vật khác cũng có thể sản xuất siêu kháng nguyên, bao gồm tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) với các độc tố TSST-1 và staphylococcal enterotoxins. Đáng chú ý, một nghiên cứu năm 2021 còn ghi nhận rằng protein gai (spike protein) của virus SARS-CoV-2 mang đặc tính siêu kháng nguyên, có thể kích hoạt sắp xếp TCR tương tự như khi bị kích thích bởi siêu kháng nguyên, và có liên quan đến một số ca khởi phát vẩy nến thể giọt sau nhiễm COVID-19 [4].

4. Siêu kháng nguyên kích hoạt bệnh vẩy nến như thế nào?

Quá trình siêu kháng nguyên dẫn đến vẩy nến thể giọt có thể được tóm tắt qua các bước sau:

Bước 1: Kích hoạt tế bào T quy mô lớn

Khi vi khuẩn liên cầu gây nhiễm trùng họng, chúng tiết ra các siêu kháng nguyên. Các siêu kháng nguyên này kích hoạt hàng loạt tế bào T, cả CD4+ và CD8+, thông qua việc bắc cầu giữa phân tử MHC lớp II trên tế bào trình diện kháng nguyên và phần Vβ của TCR. Bằng chứng mạnh mẽ cho cơ chế này là sự tích lũy bất thường của tế bào T mang Vβ2+ trong da tổn thương của bệnh nhân vẩy nến thể giọt, nhưng không thấy ở bệnh viêm da dị ứng hay da bình thường [3].

Bước 2: Bão cytokine và phản ứng viêm da

Các tế bào T được kích hoạt ồ ạt tiết ra một lượng lớn cytokine tiền viêm, gồm TNF-α, IFN-γ, IL-17 và IL-22. Đây là các cytokine trung tâm trong cơ chế bệnh sinh vẩy nến. IL-17A đặc biệt quan trọng: nó tác động lên tế bào keratinocyte (tế bào da), kích thích tăng sinh quá mức và tiết thêm các hóa chất thu hút tế bào miễn dịch, tạo ra vòng phản hồi viêm không ngừng [5, 6].

Bước 3: Phân tử mimicry – “Nhầm lẫn” của hệ miễn dịch

Một cơ chế quan trọng khác là hiện tượng “phân tử mimicry” (mô phỏng phân tử): protein M của liên cầu khuẩn có cấu trúc tương tự keratin 17 – một protein trong da người. Do đó, các tế bào T ban đầu được kích hoạt để chống vi khuẩn có thể “nhầm” protein da là vi khuẩn và tấn công chính tế bào da. Quá trình này đặc biệt rõ ràng ở những người mang gen HLA-Cw*06:02 [7, 8]. Đây là lý do vì sao vẩy nến được xem là bệnh tự miễn.

Bước 4: Di chuyển tế bào T về da

Các tế bào T được hoạt hóa ở hạch bạch huyết vùng họng sẽ biểu hiện phân tử định vị da (Cutaneous Lymphocyte Antigen – CLA), cho phép chúng di chuyển từ tuần hoàn máu vào mô da. Tại đây, chúng tiếp tục kích hoạt tế bào keratinocyte, dẫn đến tăng sinh tế bào da bất thường và hình thành các sẩn, mảng vẩy đặc trưng của bệnh [4].

5. Làm thế nào để hạn chế tác động của siêu kháng nguyên?

Có hai hướng tiếp cận chính: phòng ngừa nhiễm trùng và điều trị thuốc.

5.1. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn

Điều trị viêm họng liên cầu khuẩn kịp thời: Sử dụng kháng sinh (thường là penicillin hoặc amoxicillin) khi có viêm họng do liên cầu đã được chứng minh giúp giảm nguy cơ khởi phát hoặc tái phát vẩy nến thể giọt. Một số bệnh nhân bị tái phát nhiều lần có thể được xem xét cắt amidan (tonsillectomy) [2].

Vệ sinh cá nhân và giảm phơi nhiễm: Rửa tay thường xuyên, tránh tiếp xúc gần với người bị viêm họng, duy trì vệ sinh răng miệng và họng.

Phòng ngừa các yếu tố kích phát khác: Hạn chế stress tâm lý, ngủ đủ giấc, tránh rượu bia và thuốc lá – các yếu tố này làm suy yếu hệ miễn dịch, tạo điều kiện cho nhiễm trùng phát triển [2].

5.2. Điều trị nhắm vào chuỗi phản ứng miễn dịch

Thuốc sinh học (biologics): Hiện nay, các thuốc sinh học nhắm vào IL-17A (như secukinumab, ixekizumab), IL-23 (như guselkumab, risankizumab) hoặc TNF-α (như adalimumab) đã được chứng minh hiệu quả cao trong điều trị vẩy nến thể mảng nặng và ức chế chuỗi phản ứng viêm do siêu kháng nguyên khởi phát [5].

Thuốc ức chế miễn dịch truyền thống: Methotrexate và cyclosporine hoạt động bằng cách ức chế chung hoạt động của tế bào T, qua đó giảm bớt phản ứng do siêu kháng nguyên gây ra [2].

Liệu pháp ánh sáng (quang trị liệu – NBUVB): Tia UV-B dải hẹp có tác dụng ức chế tế bào T trong da, là lựa chọn hiệu quả và an toàn cho vẩy nến thể giọt lan rộng [2].

6. Kết luận

Siêu kháng nguyên, đặc biệt từ liên cầu khuẩn nhóm A, đóng vai trò then chốt trong việc kích hoạt vẩy nến thể giọt thông qua cơ chế kích hoạt tế bào T quy mô lớn, bão cytokine, và hiện tượng phân tử mimicry với protein da. Hiểu rõ cơ chế này giúp người bệnh chủ động phòng ngừa các đợt tái phát bằng cách kiểm soát nhiễm trùng họng và tuân thủ điều trị. Các tiến bộ trong liệu pháp sinh học nhắm đích đã mở ra những lựa chọn điều trị hiệu quả hơn, giúp kiểm soát bệnh lâu dài và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Leung DYM, Travers JB, Norris DA. The role of superantigens in skin disease. J Invest Dermatol. 1995;105(1 Suppl):37S–42S.
2. Fry L, Baker BS. Triggering psoriasis: the role of infections and medications. Clin Dermatol. 2007;25(6):606–615.
3. Leung DYM, Hauk P, Strickland I, Travers JB, Norris DA. The role of superantigens in human diseases: therapeutic implications for the treatment of skin diseases. Br J Dermatol. 1998;139(Suppl 53):17–29.
4. Brazão C, Alpalhão M, Aguado-Lobo M, et al. Is there a link between guttate psoriasis and SARS-CoV-2? A series of three cases. An Bras Dermatol. 2022;97(1):110–113.
5. Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG. Psoriasis pathogenesis and the development of novel targeted immune therapies. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(3):645–653.
6. Mease PJ, Armstrong AW. Managing patients with psoriatic disease: the diagnosis and pharmacologic treatment of psoriatic arthritis in patients with psoriasis. Drugs. 2014;74(4):423–441.
7. Valdimarsson H, Baker BS, Guðjónsson JE, et al. Psoriasis: a T-cell-mediated autoimmune disease induced by streptococcal superantigens? Immunol Today. 1995;16(3):145–149.
8. Gudjonsson JE, Thorarinsson AM, Sigurgeirsson B, Kristinsson KG, Valdimarsson H. Streptococcal throat infections and exacerbation of chronic plaque psoriasis: a prospective study. Br J Dermatol. 2003;149(3):530–534.